小鼓包藏着大隐患 听医界权威唐健雄聊疝病
发布日期:
2020-07-01
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来源:中国企业报

肚子鼓包生了疝气,不疼不痒是不是就不用治?中国人总是“忍”字当头,孰不知忍一时却埋下大危机。从事外科专业38年并在疝与腹壁外科领域从业23年的唐健雄教授,是复旦大学附属华东医院普外科主任,疝与腹壁外科治疗和培训中心主任,中华医学会外科学分会常委兼疝与腹壁外科学组组长,中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师委员会副主任委员,也是《中华疝和腹壁外科杂志》总编辑。作为疝和腹壁外科领域的学科带头人,重量级权威人物,唐健雄教授近日接受《中国企业报》采访,就疝气的那些事进行讲解,为大家科普疝病常识。

小鼓包藏着大隐患 听医界权威唐健雄聊疝病

复旦大学附属华东医院普外科主任 唐健雄教授

中国企业报:您能否为我们讲解下疝病的临床症状有哪些,普通人如何自我判断?

唐健雄:疝病是一个总的疾病,疝在人体各个部位也会发生,比如说胸腔可能有膈疝,腹腔内部还有食道裂孔疝、网膜疝等等。这里我要谈的问题主要是发生在腹壁上的疝,通常外科专业称之为腹外疝。腹外疝有多种类型,其中发病率最高的疝是腹股沟疝,占整个腹外疝的90%。我曾经在2001年—2002年做过一个上海地区成人腹股沟疝的流行病学调查,结果显示18岁以上人群总的腹股沟疝发病率是3.6。根据我们现有人口比例,每年应该有四五百万的新发病人,患病人数非常之多。

对于成人患者来说,发现腹股沟疝是非常容易的,早期患者会感到大腿根部的腹股沟区域不舒服或疼痛,运动的时候不适和疼痛症状会加剧,同时会发现鼓出来一块,出现这样的鼓包,基本上就能够明确是腹股沟疝。

腹股沟疝有三个比较典型的症状:第一点,病人可能会描述这个鼓包很奇怪,一站起来就会有鼓包突出,一躺下鼓包就消失了。当咳嗽或者走路、运动的时候也可能出现,这是腹股沟疝的典型表现。平卧时腹腔内的压力降低,鼓包内的脏器(如小肠、大网膜等)回复进腹腔,这样鼓包就会消失。第二点是鼓包有大小差异,并逐步发展。刚开始的时候可能像一个鹌鹑蛋大小,逐步发展就会像鸡蛋那么大,有时候像拳头这么大,我看见最大的疝,像一个篮球这么大。第三点,随着病情进一步发展,鼓包即使在平躺后也不会消失,并会变硬,病人会感到腹部的不适和疼痛越来越严重,并会影响到日常生活,也会产生心理阴影。

中国企业报:疝的致病原理是什么,是怎么导致的?

唐健雄:目前为止,我们研究疝的致病原因是腹壁筋膜的薄弱退化。举一个比较通俗的例子,就像一个橡皮筋,新的皮筋一拉一松都能回位,随着时间的推移,橡胶老化,拉伸了以后,它不能完全复位,且越拉越长。筋膜退化也像皮筋,越来越松,越来越薄。

实际上是筋膜的薄弱造成了疝的发生,我们可以说它是一种疾病,还可以说是人体组织的退化。说得再专业一些的话,到底什么原因引起退化?筋膜是由胶原纤维构成的,胶原代谢失调、退化是造成疝的主要原因。筋膜当中有I型III型的胶原纤维,有些人群III型胶原纤维比例高一些,生疝的比例相对来说较低,可能有一部分人群I型的胶原比例比较高,生疝的比例就比较高。 另外,青壮年群体健康的胶原纤维比较多,腹股沟疝有两个人群发病率比较高——小儿与老人,小孩由于腹横筋膜还没有完全发育好,容易生疝。随着年龄增长,逐步发育,筋膜越来越牢,5岁到60岁,不容易生疝,60岁以后筋膜慢慢退化,又容易生疝了,60岁以上人群的发病率比平均发病率要高出10倍。

中国企业报:得了腹股沟疝为什么一定要治疗?治疗的目的是什么?

唐健雄:腹股沟疝一般情况下不会影响健康,也不会致命,但还是需要对疝进行及时治疗。

第一点,它会影响人的生活质量,肚子上鼓一个包,首先心理上就有压力。做事情的时候不敢用力,一用力,鼓得就更厉害,还有不舒服和疼痛,不得已需要多躺卧,这对生活质量造成很不利的影响。我们对腹股沟疝治疗的首要目标,就是要提高患者的生活质量。

第二点,腹股沟疝可能会产生严重的并发症——嵌顿、绞窄。所谓嵌顿,打个比方就像戴戒指一样,啪!带进去蛮好,但是如果手指突然肿了,戒指就卡住拔不出来,手指就会发生肿胀、淤血,这就是绞窄。疝,也是同样原理,就像肚子上有个洞,腹部的脏器通过洞跑到腹壁外面来,所以鼓了一个包。当人做出大幅度动作,打球,或者搬重物,突然产生爆发力,腹腔内压力瞬间增高,会有大量的脏器通过这个洞突出来,一下子不能回去。然后洞口就会把脏器卡住,越卡越紧,将会造成肠坏死穿孔,产生腹膜炎。这在高龄的患者当中比例相当高,但我们并不知道并发症的确切发生比率,实际上我们观察下来,高龄患者发生并发症的情况很多,甚至严重到危及生命。

美国有3亿多人口,每年80万例的腹股沟疝手术。我们国家有14亿人口,每年腹股沟疝的手术量超过100万,按比率看,还有大量病人没有进行治疗。

中国企业报:腹股沟疝应该如何治疗呢?

唐健雄:现在唯一能够治愈腹股沟疝,或者说疝病的方法,就是手术。当然大家也看到用疝托,还有打硬化剂,以及中医中药的治疗。戴疝托只能临时解决问题,仅适用于一些身体不好无法手术的患者。打硬化剂,有很多并发症,同时治疗效果非常差。中医治疗对腹股沟疝目前没有证据表明是有效果的。所以治疗的方法很简单,唯一的方法就是通过手术来治愈。

小鼓包藏着大隐患 听医界权威唐健雄聊疝病

中国企业报:采用补片材料治疗腹股沟疝,在国内是从什么时候开始的?普及治疗从什么时候开始?

唐健雄:应用补片治疗疝,国际上是1986年,美国一位著名的外科医生李金斯坦发表了一篇文章,正式提出无张力疝修补的技术。在上世纪90年代以前,我们国家一直沿用1884年意大利医生巴西尼的手术方法,用缝线把组织缝合起来修复疝。这个方法对成人腹股沟疝的治疗有效率达到了70%以上,1986年应用无张力疝修补技术以后,把治愈率提高到了99%,这是一个里程碑式的发展。?

大约1988年,我的老师曾经用尼龙补片治疗过腹股沟疝,这是我第一次看到用补片来治疗疝。90年代初,我国著名外科医生黎介寿院士把无张力技术介绍到中国。真正开始大规模推广用补片修复治疗腹股沟疝是在1997年,非常有幸我也是该技术积极的推广人之一。23年的时间,我们国家的疝和腹壁外科发展迅速,手术方式有开放手术和腹腔镜手术。修复材料——补片,除了合成的不可降解的补片,还有可降解的生物补片。目前,我国自主知识产权的创新产品,生物可降解再生补片,促进组织再生修复,使得疝修补手术有了更快速的发展。

我可以非常骄傲地举一个例子,国际著名的外科杂志《柳叶刀》2018年发表了一篇文章,对全球196个国家的成人腹股沟疝可及性医疗(所谓可及性医疗,就是说老百姓生病后,能够得到很好的治疗)进行了评价,中国得了满分100分。说明广大老百姓能够得到很好治疗,我们国家治疗疝病的工作非常出色,这和全国广大外科医生的努力是分不开的。

中国企业报:腹股沟疝治疗存在哪些问题,未来发展方向是什么样?

唐健雄:目前,虽然疝病的治疗效果非常满意,但仍有不尽人意之处,碰到最大的问题就是并发症,一个是慢性疼痛,一个是感染。现在分析下来,技术是一个原因,但材料也是不可忽视的因素。慢性疼痛的发生率,我们国家大概在5%~10%左右,中国人说我能扛得住,但实际上会一定程度地影响生活质量,说明我们医生的工作还需进一步精益求精。

感染问题,因为合成材料毕竟是一个异物,而且终身存在于体内。简单形容,补片是一个像纱窗一样的网状物,好像在身体里面扎了一层钢筋,我们的组织会长到钢筋里面,就是浇灌水泥,但是会形成组织疤痕,而疤痕不是健康的组织,就会导致不舒服和疼痛。另外,异物容易引起感染,感染率大概有2%-3%,一旦感染发生了,对于应用合成材料补片的患者来说,也就意味着第一次手术失败,需要取出补片来治愈感染。以后还可能需要接受两次、甚至三四次的手术来解决后续的复发等问题,这也是我们外科医生最大的困扰。

谈到现在的生物材料,是来源于动物的组织。比如说来源于猪小肠的黏膜下层组织,还有牛的心包、牛的肌腱、猪皮、猪血纤维蛋白原静电纺、人脱细胞真皮组织等等。生物补片与人工合成补片完全不同,它是可降解吸收的,不是“灌水泥”,实际上是让组织再生。比如说我们筋膜破损薄弱了,放置生物材料以后,通过诱导自身组织再生,促使筋膜重塑,使得缺损的筋膜重新得到修复。生物补片还有一个特点,它是可降解吸收的,降解时间短的有几个月,长的两年左右,降解吸收以后,身体里面就没有异物了,自身愈合的基本上是正常的组织。

这样对比一下,一个是永久在体内,一个是临时在体内,生物补片的应用可以很好地避免慢性疼痛的发生。同时生物材料有耐受感染的特性,可有效减少感染的发生率。我们国家在生物材料的创新研发和应用方面是走在世界前列的,国外现在运用生物材料治疗腹股沟疝还比较少。今后应用生物可降解促进组织再生的材料治疗疝是我们疝与腹壁外科领域发展的一个主要方向。

中国企业报:医生做了多少生物补片材料的临床手术,效果怎么样?

唐健雄:应用生物补片,我国现在差不多有了4000例左右的经验积累,我们发表在《美国外科医师杂志》的文章有统计数据,复发率是1%,不适感和慢性疼痛的比例是0.6%,感染比例为零,明显优于人工合成补片。这些数据是通过5年时间随访所得来的。生物材料有个特点,不容易感染,现在临床统计中没有一例感染。不适感和慢性疼痛比率明显低于合成材料。如果发生了复发,生物材料的处理更简单一些,因为合成材料复发的病人,要把原来的补丁拆掉,拆补丁的过程比打补丁要困难十倍百倍。而生物材料没有这个问题,它是可降解的,复发的时候,只要再打一个补丁就解决了。

中国企业报:进口的不可降解人工合成补片与国产的可降解生物补片,您推荐患者选择哪一种?今后生物补片材料能占多少份额?

唐健雄:实践验证下来,我们国产的自主知识产权创新型软组织诱导性生物材料补片的效果是非常理想的,作为国家的创新产品,国外是没有的。不一定国外的就好,实际上我们现在国产的一些合成材料,也做得非常好,我们的民族企业当中,有个别公司已经走向世界。

生物补片首先是创新的材料,第二就是根据生物材料的特点对技术进行创新,第三国家也非常重视,科技部对创新型软组织诱导性生物材料的研发给予了很大的支持,成立了临床创新产品转换中心。我想这些可以证明生物材料能够逐步推广,应用到治疗疝病上面来,而且它的份额会逐步地升高。我个人的理想,希望份额平行发展,生物补片材料的份额能够达到50%。随着病例的积累,并发症低、复发率低的优势能够更充分体现,我想它的市场占比会更大。

中国企业报:收治的病人当中,处理的最棘手问题是什么?

唐健雄:我的团队在全国应该是屈指可数的几个专业的疝病团队,因为疝和腹壁外科领域,在我们整个普外科的领域当中,相对来说还是比较小的一个领域,但是我们的病例数很多。 在腹股沟疝方面我遇到最棘手的病人,是处理像篮球这么大的疝,还有就是一些疑难的病人,比如说102岁的极高龄患者,高龄患者接受手术的风险就比较大,我们中心的优势就是能够更专业地处理这些复杂的患者。

还有我刚才提到了腹股沟疝有并发症——嵌顿和绞窄。在这种急诊的情况下,不单单是修补缺损,还有例如肠坏死、肠穿孔、腹膜炎和肠子不能完全回到腹腔里的问题。我们中心处理这类严重情况的经验比较多,相对能够处理得更好。

还有合成材料补片的一些不理想之处,它是不可降解的材料,终身存留体内,有可能会引起一些远期并发症,比如说感染,一旦发生补片相关性感染,很可能会累及肠管,引起肠道穿孔等严重情况。那时就需要把补片取出,对穿孔病变的肠道进行处理,再修复起来,这个工作的技术要求非常高。?

中国企业报:腹股沟疝的发病率男性较高,为什么?补片材料对男性患者有什么特殊影响吗?

唐健雄:腹股沟区只有一层筋膜,没有肌肉覆盖,男女都是一样的。男性有精索从该处穿出腹腔进入阴囊,而女性有子宫圆韧带自腹腔内穿出。但是男性的精索包括血管、输精管、神经,大概有一个小手指粗,这个自然的小孔在腹壁薄弱时会扩大,直径可达2cm~3cm,腹腔内脏器就更容易突出。女性则只有一个像铅笔芯细的,大概可能就一两个毫米的洞,腹腔内脏器就不容易突出。这就是为什么男性比较容易生腹股沟疝的原因。

人工合成材料的原理是疤痕形成,比如说在神经部位产生疤痕,就会引起慢性疼痛,在精索的部位形成疤痕,是否会堵塞输精管,这是外科医生的一个担心。幸运的是,从1986年开始到现在,差不多40年的时间,没有太多的相关负面报道。如果应用生物材料就没有这种隐忧,可以非常放心,完全没有疤痕所引起的后遗症。

中国企业报:现在疝和腹壁外科的指南主要是参照国外的,您觉得中国在制定指南上面有没有什么话语权?

唐健雄:2012年,我们出版了中国第一部《成人腹股沟疝指南》和《腹壁切口疝指南》,然后2014年、2018年我们又重新修订了指南,每一步的指南都有发展。我们国家有为数不多的几家医院,治疗水平达到了国际同等水平,但是还有很多基层医院的发展并不平衡,而现在腹股沟疝的治疗大部分都集中在基层医院。如果我们将指南编写得过于复杂,中国大部分医院的执行是会出现一定困难的。因此,我们的初衷,是制定一部非常实用的指南。

在过去的20年里,我们疝与腹壁领域的医生们参加国际上的学术交流越来越多,每年都会有很多相关领域的医生参加全球的国际会议,如美洲疝年会,还有欧洲疝年会、亚太疝年会等。随着国际交流的增加,我们中国医生的话语权也越来越高。国际上该领域也逐渐认可了我们。2019年发表了一部国际疝外科指南,在指南的制定当中,我们国家有4位专家,包括我在内参加了指南的制定工作。也就是说现在国际的指南制定上,我们开始有话语权了。

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